Publié le jeudi 24 novembre 2016

En vue du forum « Souffrance au travail chez les soignants »

Vivent les réunions

Un texte de Francine Giorno

Blanc polyphoniquement serti
Tableau de Paul Klee

Je n’aurais pas pensé à écrire une intervention sur les réunions si je n’avais rencontré une directrice d’établissement dont le comportement dés son arrivée m’avait atterré. Cette personne n’est pas restée longtemps dans l’établissement, sa première démarche, essentiellement comptable, avait été de calculer le temps que les infirmiers passaient en activité avec les patients et de décréter que le reste du temps n’était pas du temps de soins. Quant aux nombres et au temps pris par nos réunions, elle n’en saisissait pas la nécessité. Une telle méconnaissance du champ de la psychiatrie nous a obligés à argumenter et à défendre nos pratiques.

Après tout, que fait-on d’autre dans les réunions que de parler ? C’est vrai en psychiatrie nous parlons, beaucoup. Mais pourquoi est-ce si nécessaire ? Et de quoi parlons-nous ? A cette question je répondrai simplement : des patients. Les patients sont au centre de nos préoccupations. Ce qui peut paraitre une évidence ne l’est pas. Il était une époque où l’institution parlait beaucoup d’elle-même, de son fonctionnement, de ses conflits internes. J’ai acquis la conviction que les conflits ne se règlent que lorsque nous ramenons les questions qui font débats à notre clinique, lorsque nous arrivons à recentrer nos débats sur les patients.

Chacun est alors tenu par une exigence de bien dire. Rendre compte de sa rencontre avec un patient, que ce soit en consultation, en atelier, en groupe de parole ou dans un couloir nécessite de trouver les mots justes pour transmettre aux autres des informations ou un ressenti. Exigence pour les médecins lors du staff hebdomadaire où nous présentons les nouvelles demandes d’admission d’exposer clairement la clinique, les antécédents, la situation sociale, familiale, professionnelle de ce nouveau patient, mais surtout de susciter le désir de l’équipe infirmière de le prendre en charge, de transmettre son propre désir d’offrir à ce patient la possibilité d’être soigné à l’HDJ. La décision d’admission est une décision collégiale. C’est avec notre désir que nous travaillons. Quand celui-ci n’y est plus c’est l’ennui ou l’épuisement professionnel. Il arrive que des patients nous épuisent ! La particularité et la richesse des hôpitaux de jour est de pouvoir offrir sur de nombreuses années un lieu de soins et d’accueil, un asile au sens noble du terme à des patients très désorientés dans le champ social ordinaire. L’autre face de cet accompagnement c’est qu’il dure longtemps, avec parfois le sentiment qu’il ne se passe rien, le sentiment d’une impuissance à faire mieux. La confrontation à la chronicité de la maladie mentale, de la psychose, n’est pas toujours facile, et ces patients là ne sont pas toujours les plus reconnaissants de l’aide que nous leur apportons. Un jour l’infirmière référente d’un patient me dit, un peu excédée par son adhésivité : « Je suis arrivée en même temps que lui ! » et ça faisait déjà un certain nombre d’années…. Nous avons alors proposé à une jeune infirmière fraichement arrivée de prendre le relais. Il faut des lieux et des temps pour que ce genre de chose puisse se dire et surtout puisse être entendu, réceptionné et acté.

Le plus souvent nous parlons d’abord des patients qui nous inquiètent, parce qu’ils vont mal, parfois parce qu’ils ne sortent plus de chez eux. Nous passons du temps à parler des absents, à chercher des stratégies pour les raccrocher aux soins. Faut-il respecter le retrait d’un sujet pour ne pas être persécutif ou au contraire téléphoner, voire aller à domicile, informer ou pas la famille, la personne de confiance. Même si nous avons écrit un protocole en cas d’absence d’un patient (certification oblige), chaque situation est particulière et c’est la clinique qui guide notre action. Nous n’agirons pas de la même façon face à un patient paranoïaque ou un patient mélancolique. Aucun protocole ne nous fera faire l’économie de cette réflexion clinique commune. Et heureusement car c’est ce qui fait l’intérêt de notre travail.

Chaque médecin a aussi une réunion toutes les trois semaines avec l’équipe infirmière pour parler des patients dont on ne parle pas, ceux qui ne font pas parler d’eux. Ceux pour qui l’HDJ est un point d’appui indispensable, même si leur présence est très partielle. Ceux-là peuvent témoigner en entretien de leur peur qu’on leur demande un jour de ne plus venir pour laisser la place à d’autres. Là encore saisir la fonction que l’hôpital occupe dans leur équilibre souvent précaire de vie est indispensable pour justifier le maintien de leur hospitalisation.

Une de nos réunions hebdomadaires concerne l’unité adolescent. S’occuper d’adolescents est quelque chose de difficile. Les jeunes que nous recevons ont toutes sortes de troubles, parfois déjà des symptômes franchement psychiatriques, parfois une inhibition massive dont on ne sait pas d’emblée ce qu’elle recouvre et qui les empêche de suivre une scolarité ordinaire, on parle alors souvent de « phobie scolaire ». Mais de toute façon, ils ont affaire à ce temps de l’adolescence qui bouscule les repères de l’enfance, qui remet en cause les identités, qui oblige à se situer selon son sexe. Ils ont besoin de leurs pairs, de faire groupe bien plus que les adultes. Cette identification à leur semblable les aide à se soutenir mais souvent met hors jeu les adultes qui sont de moins en moins dans nos sociétés actuelles des images identificatoires. Trouver sa place comme soignant est complexe, nécessite beaucoup de souplesse, d’inventivité. Il ne s’agit pas de copiner avec les jeunes, nous les vouvoyons tous, ni d’incarner une image d’autorité, une loi qu’ils ne demandent qu’à transgresser et qui surtout n’est pas symbolisée, symbolisable chez les jeunes psychotiques. Cela nécessite aussi de mettre de côté l’idéal soignant. Quand tout un groupe refuse de participer à une activité parce que la personne la plus « populaire » du moment refuse d’y aller, ce n’est pas facile à accepter. Très vite s’y associe un sentiment de culpabilité et d’impuissance, de ne pas être à la hauteur de la tâche, surtout quand on est jeune dans la profession. Ce sentiment de découragement doit trouver un lieu pour se dire, pour s’élaborer en repérant les mécanismes en cause dans le groupe, ce qui est en jeu pour chacun des jeunes. Ces temps de parole, d’échanges, de réflexion commune, sont indispensables pour soulager les soignants de ces sentiments négatifs, pour relancer le désir de travail et pour éviter les passages à l’acte institutionnels qui peuvent prendre la forme de l’exclusion d’un jeune.

Deux réunions mensuelles, animées par des psychanalystes extérieurs à l’établissement occupent une place particulière. Ce sont, à mon avis, des outils de régulation de l’institution.

La première est la réunion de supervision de l’équipe soignante. Y participent les infirmiers, l’assistante sociale, l’éducateur, l’animateur. En sont exclus les psychiatres, la cadre infirmière, les psychologues. Donc je vais être assez mal placée pour vous dire ce qui s’y passe ! Je ne rencontre la psychanalyste qui l’anime qu’une fois par an en juin. Cette réunion permet que se disent ce qui ne se dit pas ailleurs et en particulier en présence de la hiérarchie ! Les conflits institutionnels, les désaccords trouvent là leurs possibilités d’expression et de verbalisation. Je fais confiance à la personne qui anime cette réunion pour trouver les moyens d’apaiser les tensions et de recentrer les préoccupations de chacun sur le travail clinique. Ce qui est sûr c’est que l’équipe soignante tient beaucoup à ce temps de réunion (ce qui est validé par le questionnaire de satisfaction fait en juillet, certification oblige…)

La deuxième est le séminaire clinique. Tout le personnel soignant de l’HDJ y est convié, secrétaires compris. Nous consacrons deux heures autour d’un seul patient que nous présentons à l’analyste qui anime ce groupe. Nous choisissons un patient adulte ou adolescent qui nous pose problème ou question. Le plus souvent l’infirmier référent fait une présentation introductive et chacun peut témoigner de sa propre rencontre avec le patient, dans tel activité, tel groupe de parole, en thérapie, et exprimer les difficultés rencontrées. L’éclairage analytique nous aide à repérer la fonction des symptômes, les tentatives du patient pour faire face au réel auquel il a affaire, son rapport à l’Autre et aux autres. Il ne s’agit pas de chercher l’éradication du symptôme et le retour à une prétendue norme. Nous cherchons ensemble ce que le patient a de plus singulier, quelles solutions symptomatiques il tente de mettre en place, celles qui sont à soutenir, à encourager. Nos regards sur le patient se croisent et s’éclairent mutuellement. Ce séminaire est aussi un lieu de formation pour les internes en psychiatrie.

Une fois par semaine, nous nous réunissons avec les patients pour la réunion dite « soignants-soignés ». Nous sommes alors plutôt nombreux. Nous y parlons du planning de la semaine, y abordons des thèmes variés en lien avec la vie institutionnelle. Un patient prend des notes sur « le cahier » et nous lit les remarques, questions écrites sur le cahier durant la semaine. Cela va de la gestion du café à des demandes de sortie, de visite. Récemment a émergé le désir de création d’une bibliothèque que nous avons pu mettre en place grâce à des donations de livres. Reste aux patients à en assumer la gestion comme il était convenu, ce qui est moins simple. Nous en profitons aussi pour informer les patients de sujets qui les concernent de plus loin mais qui ont une incidence sur les soignants et en particulier sur l’équipe de direction : la préparation de la visite de certification, la future informatisation, le projet médical.

Ces réunions, pour moi, sont l’armature nécessaire aux institutions de soins psychiatriques, qui permettent de réguler les désaccords, les mouvements contre-transférentiels, d’éviter les passages à l’acte institutionnel. Ce sont le plus souvent des moments joyeux, on y rit beaucoup.

Je ne peux pas faire l’impasse sur un autre type de réunion, imposées maintenant par les diverses lois hospitalières. Ce sont les COPIL, CLAN, CLUD, EOH, COMEDIMS, CDU. Nos autorités de tutelle sont obsédées par la maitrise du risque, attendant de nous la rédaction de multiples protocoles sensés prévoir toutes sortes de situation à risque. Dans nos sociétés qui se judiciarisent, on voit bien qu’il s’agit plus de protéger nos tutelles que nos patients. Ces protocoles ne s’intéressent qu’au général et nous éloignent du soin particularisé que nous devons à nos patients.

Ce qui fait la joie de notre travail, c’est le travail à plusieurs. Ce n’est pas tant l’équipe pluridisciplinaire où chacun reste campé sur son identification professionnelle que la nécessité d’un certain effacement de cette identité pour faciliter la rencontre avec les patients dans n’importe quel lieu de l’institution, et à n’importe quel moment.

Ce qui fait la joie de notre travail c’est l’élaboration collective au cas par cas lors de nos réunions et cette élaboration n’est pas sans effet sur les patients. Nos hôpitaux de jour sont des outils de soins précieux

Pour faire suite au Forum psy « Souffrance au travail chez les soignants », on peut :
 Lire la Déclaration adoptée par l’assemblée du Forum psy
 Lire le compte-rendu de Lydie Lemercier-Gemptel, Du forum psy à la déclaration
 Ecouter ou réécouter plusieurs intervenants du Forum

On peut aussi lire :
 L’appel qui présentait le forum,
 La psychiatrie, malade de ses réformes, un article de Valérie Pera-Guillot paru dans Lacan Quotidien 598,
 Vivent les réunions, un article de Francine Giorno,
 Souffrances au travail : s’orienter avec la psychanalyse, un texte de Marie-Hélène Doguet-Dziomba.
 Un nouveau défi pour le CMP : la gestion de la liste d’attente, un texte de Lydie Lemercier-Gemptel.

Les membres de l’ACF-Normandie ont accès à :
 Actualité du transfert négatif à Souffrances au Travail, un texte de Anne Ganivet-Poumellec ;
 L’APP, nécessairement orientée par la psychanalyse, un texte de Simon Estienne.

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